分離膠采血管為何分離效果不佳
 
分離膠采血管已廣泛用于臨床實驗室。分離膠可在細胞成分和血清(血漿)之間形成隔離層，有效防止血細胞和血清(血漿)間的物質交換，在一定時間內保證血清(血漿)成分的穩定性。
分離膠主要由硅橡膠、大分子碳氫化合物、疏水膠等組成，作為一種高分子聚合物質，不溶于水，呈惰性，是具有觸變性的黏膠性液體，密度在1.04-1.05 mmol／L之間，具有抗氧化、耐高溫、抗低溫，氣密性好等優點。

血清密度是1.026-1.031 mmol／L，而血細胞比密是1.090-1.095，因比重原因，分離膠恰好介于血清和血細胞之間，所以一般情況下血液離心后會依次呈現血清、分離膠、血細胞3層。

實驗室常用分離膠采血管一般有兩種：血清分離膠促凝管、血漿分離膠抗凝管。血清分離膠促凝管是往采血管中添加促凝劑以縮短血液凝固時間，快速得到血清，在最短時間內報告結果。玻璃采血管不需要添加促凝劑，血液接觸玻璃管壁就會觸發凝血。而Ⅺ、Ⅻ凝血因子接觸塑料采血管時，被激活能力非常弱，需要添加促凝劑以縮短凝血時間。血漿分離膠抗凝管是在分離膠采血管內壁噴涂肝素鋰等抗凝劑以滿足快速血漿生化急診檢驗的需要。
 
實際應用中，常遇到分離膠采血管分離效果不佳的情況，例如：在某些分離膠管中可見分離膠碎片或油滴漂浮在血清表面或懸浮于血清中；分離膠層漂浮于血清層上方等。分離膠還會對某些檢測結果產生一定的干擾。在我們科曾發現雅培 i2000SR檢測系統HBSAg檢測時特定批號試劑與血清分離膠促凝管之間互相有反應造成假陽性的結果。
 
本文主要從兩個方面來進行闡述分析，即分離膠分離效果不佳的原因、分離膠的引入對測量的影響。
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分離膠分離血清、血漿的機制
分離膠是由疏水有機化合物和硅石粉組成的、具有觸變性的黏液膠體，結構中含有大量氫鍵，氫鍵的存在構成了分離膠觸變性的化學基礎。
 
分離膠比重維持在1.05，血液液體成分比重約1.02，血液有形成分比重約1.08，當分離膠與凝固后的血液(或者抗凝全血)在同一試管中離心時，由于對分離膠施加離心力而引起氫鍵網狀結構被破壞變成鏈狀結構，分離膠就成為黏度低的流體。因比重大小不同,分離膠發生返轉現象而分層形成血塊(抗凝全血)/分離膠/血清(血漿)三層。當離心機停止轉動失去離心力后，分離膠中鏈狀粒子間再次由氫鍵構成網狀結構，恢復初始高黏度凝膠狀態，在血清(血漿)和血塊(抗凝全血)間形成隔離層。
 
 
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分離膠分離效果不佳原因
  2．1  分離膠質量   
分離膠比重介于血清(血漿)和血細胞之間，這是分離膠返轉性及分離血清(血漿)的物理基礎。如果采血管分離膠質量較差，比重達不到要求，勢必會影響分離血清(血漿)的效果，容易出現分離膠和血清(血漿)交織在一起的現象。
   2．2   血液   
凝固不完全離心后有時出現分離膠隔層和血清、血塊分離不完全，血清中出現纖維蛋白絲等現象。原因往往是離心前血液沒有完全凝固。血液凝固不全可使纖維蛋白混雜在隔離層。必須按說明書正確使用血清分離膠管，等待血液完全凝固后(一般含促凝劑的塑料管需直立放置約30min，不含促凝劑的采血管需直立放置60～90min)離心分離血清，才能制備出高質量的血清樣本。
   2．3  離心溫度   
離心溫度對分離膠促凝管分離血清的效果有顯著影響。室溫下用普通離心機分離的惰性分離膠促凝管，血清清晰，但有15%～20%的樣本中出現了大小不一的油性小珠。而用低溫離心機離心的試管分離出的血清，未發現油性小珠。溫度超過分離膠管要求的貯存溫度時，惰性分離膠將溶解在血清中。不但對生化儀樣本針及反應杯產生堵塞及污染，而且將對一些生化測定結果產生比較大的影響。
 
  2．4  離心操作  
離心是用分離膠促凝管制備高質量血清樣本的重要環節，一般采血管分離膠要求采血后立即180°輕輕顛倒混勻8～10次，直立放置30min待樣本充分凝固后，用水平式離心機離心10min，離心力維持在1300～2000×g，使血清(血漿)與血凝塊完全被分離膠分隔。如果離心力過低，作用于分離膠的力較弱，使分離膠返轉性不佳，可出現纖維蛋白凝狀物停留在血清中或膠體層中，這很容易阻塞自動分析儀樣本針。相反，如果離心時間過長，在分離膠凝聚體中由于氫鍵被切斷后再難以形成網狀結構，而失去觸變性。
 
  2．5  血清/血漿的密度  
Fatás等發現分離膠層位于血漿層上方的異�，F象后，用不同密度、黏度的葡聚糖生理鹽水溶液模擬不同狀態的血液，研究分離膠不能正常分離血清/血漿的原因。發現血清(血漿)的密度是影響分離膠漂浮的主要原因，而非黏度。任何導致血清(血漿)密度增加并且超過分離膠密度的因素都能引起分離膠返轉性異常。例如:高總蛋白(TP)（多發性骨髓瘤患者）、高血鈉、血管造影劑等。此類血液樣本的收集應該使用無添加劑的采血管，并且選擇合適的時間進行采集。
 
2．5．1高總蛋白
vandenOuweland等用Roche公司Modular生化分析儀進行樣本測試，在一個月內發現2例樣本引起生化儀和ISE模塊樣本針的堵針現象。該樣本分別來自2例多發性骨髓瘤患者，堵針主要是由樣本離心后分離膠分層異常引起的。使用BDPSTTMⅡ和SSTTMⅠ采血管收集該2例患者的血清和血漿樣本，離心后發現:血漿樣本的分離膠層漂浮在上清液表面，而血清樣本的分離膠與血清和紅細胞交織在一起。使用無添加劑管收集2例患者血液樣本，檢測發現TP濃度(139、142g/L)遠高于參考區間上限(60～80g/L)。提示血漿/血清高TP可導致分離膠管分離效果異常。
 
Faught等發現，同一骨髓瘤患者樣本(血TP144g/L)用GreinerBio-OneVacuetteLi-Heparinubes和BDLi-HeparinPlasmaVacutainerSSTtubes兩種采血管同時采集血樣，經過同樣的處理程序進行離心后，前者采血管分層后分離膠位于血漿上方，而后者分離膠分層正常。通過葡聚糖模擬不同梯度的血漿濃度，發現前者采血管在相對較低葡聚糖濃度時就會發生分離膠漂浮現象，而后者采血管在較高濃度時才會發生。這主要是由于兩種分離膠比重不同引起的，當TP濃度更高時，后者(BD)采血管也會出現分離膠漂浮現象。

2．5．2  高血鈉
自某腎透析患者的透析導管(患者腎衰竭，行靜脈穿刺比較難)采集血樣離心后，分離膠漂浮于血清表面。該樣本血鈉濃度為4800mmol/L，是正常樣本上限的35倍。在臨床上，為了預防感染和血栓發生，透析導管中往往滴注有Citra-Lock(467g/L的枸櫞酸三鈉)，Citra-Lock導致了血鈉濃度異常上升。通過向某正常血樣中滴注Citra-Lock來驗證高血鈉是否能導致分離膠分層異常，證實每增加10μL，血鈉濃度就提高20mmol/L。當在SSTTM中滴注Citra-Lock達0．5mL，血清密度已高于血凝塊密度，導致血清位于最下層，分離膠在最上層。說明高血鈉可導致分離膠管分離效果異常。
 
2．5．3  血管造影劑
用PSTTMⅡ收集某血樣，離心后分離膠漂浮于血漿表面，直接上機檢測后，引起生化儀樣本針堵針。該樣本采集于剛經過影像學檢查的患者，血液中被注射有血管造影劑。研究證實，當注射血管造影劑超過300mL，立即行靜脈穿刺收集血液，離心后分離膠會漂浮在血清/血漿上方。血管造影劑注射后，至少需要等待一個半衰期(約2h)才能進行靜脈采血。
 
 
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分離膠干擾檢測結果
 
 
雖然分離膠的成分對血液為惰性物質，但是不能保證對所有廠家檢測系統、所有項目均無影響。采血管生產企業眾多，而且每個公司分離膠成分及其比列各異，并加入獨特的物質混合之以保持其穩定性。所以各個公司分離膠的透明度、色澤、性能等有所差異。
 
在對檢測結果的影響方面，部分廠家采血管對某些常規項目有干擾，例如：LI+、TG、高半胱氨酸等。部分廠家(主要是進口采血管)對測試的干擾僅集中在某些特殊項目，如美沙酮、三碘甲腺原氨酸、總游離脂肪酸等。分離膠還可能與某些疏水性藥物結合，引起其濃度降低。漂浮在上清液表面的分離膠或油滴可能干擾分析儀器的樣本針和反應杯，也可對免疫學反應產生物理干擾，影響檢測結果準確性，如表1。
 
 
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解決方案
在分離膠采血管臨床應用中，許多不規范操作會影響分離效果，某些分離膠采血管對部分檢測項目有干擾。這些問題在日常質控和常規測試中不易被發現。為確保檢驗結果的真實可信，做好血液樣本檢測前質量控制工作是十分重要的。；
   4．1  觀察分離效果  
在樣本分析前階段，實驗室應嚴格遵循廠家的指導手冊合理使用分離膠采血管，按照正確的離心條件(離心溫度、速度、方向等)操作，以盡量減少分離膠形成異常對測試的干擾。還應注意觀察樣本離心后分離膠的分離效果，以防異常樣本上機檢測后引起不易發現的掛膠現象，進而影響后續樣本的檢測結果。大型實驗室的流水線測試平臺，樣本的離心、去蓋、上機測試等操作全部實現自動化，更應該注意觀察樣本的分離效果。
 
  4．2  采血管質量驗證方法  
文獻調研表明，分離膠對檢測結果的準確性存在影響，且因采血管和檢測系統不同，所涉項目及其影響程度也不同。采血管和檢測系統的制造商眾多，要求每個采血管廠家針對各種儀器系統進行干擾測試，或者要求每個儀器制造商針對各種采血管進行匹配性實驗，都不現實。因此實驗室在選用采血管前，應進行對比實驗。只有通過對檢測結果的比較分析，才能判斷它是否適合臨床檢驗工作的質量要求。
 
對于不滿足準確性要求的項目，檢測時建議使用無添加劑的玻璃管進行。采血管驗證和評價方案建議參考GP34-A文件，GP34-A是由美國CLSI在2010年12月出版的批準文件，用于指導真空采血管廠家和臨床實驗室進行采血管性能驗證和評價。該文件對采血管評價方案諸多環節提出了規范化的建議，例如:實驗材料和對象的選擇，數據記錄處理，評價方法的選擇以及可接受指標的制定等。
 
  4.3  根據IS015189規定：
當采購的設備和消耗品可能會影響服務質量時，在驗證這些物品達到規格標準或有關程序中規定的要求之前不應使用。真空采血管作為采集樣本的容器，其質量的好壞直接影響著檢驗結果的準確性。而且不同廠家、批次、添加物對結果的影響大小、影響的項目不完全一致，有時不容易發現。
由于心酶項目間存在一定的相關性，結果異常狀態比較容易識別。如果真空采血管對相對獨立的檢測項目有影響，這種影響很可能難以發現，從而導致發出錯誤的報告。所以驗證真空采血管的質量對檢驗科來說很有必要。
 
 
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 結  語
 
 
從理論上講，分離膠采血管可以滿足快速提供高質量的血液樣本的需求，隔離層的形成也能使血液樣本成分更穩定。但是分離膠采血管臨床應用也有不足，采血管生產廠家和臨床實驗室都應該意識到這些不足。
 
在很多醫院，檢驗消耗品由后勤或器材供應部門進行采購，臨床科室直接到這些部門領取、使用，檢驗標本采集物品的質量往往未實施監控。檢驗科應和相關部門配合制定完善的供應品管理程序，對影響檢驗質量的供應品，進行抽樣檢查或驗證，驗證合格后方可投入使用，以保證檢驗結果的準確性。
 
各廠家除了努力提高質量外，更應致力于提供給實驗室人員一套臨床血液樣本解決方案，即在采血管運輸、儲存、血液采集、離心過程中的操作規范等。而臨床實驗室應該把分離膠采血管規范化使用作為分析前的一項重要質量控制程序，使用前做好采血管的驗證和評價，上機測試前注意觀察分離效果。