本文轉載自神外前沿公眾號

*僅供醫療衛生專業人士參考

神外前沿訊，《神刀三人行》第二輯主題為“攻堅復雜顱底腫瘤”。我們有幸邀請到國內顱底領域三位專家與會，分別是首都醫科大學三博腦科醫院副院長張宏偉教授（專訪鏈接）、首都醫科大學附屬北京同仁醫院神經外科主任康軍教授（專訪鏈接）、北京大學第一醫院神經外科主任伊志強教授（專訪鏈接）。

復雜顱底腫瘤手術難度高、風險大，但恰恰這個部位的病變良性居多，很多患者可以通過手術獲得治愈機會。而對術者而言，開展復雜顱底手術，要承擔著巨大的挑戰甚至壓力，要“全副武裝”上陣，要同時掌握顯微鏡和內鏡下的操作，要精通顱底及周圍的解剖結構，要能夠處理各種血管風險，要能守住手術安全紅線，還要能夠在術后進行各種類型的修復。

要手術，要技術，更要情懷。

播出目錄

第1期：復雜顱底的情懷  追求手術巔峰與治愈機會 
第2期：顱底手術安全紅線 繞不開頸內動脈

第3期：鼻咽癌放療后復發困境  大出血的手術救治（本期）

第4期：復雜顱底的雙鏡聯合  進退之間的思考
 

談話內容
康軍： 說到復雜顱底手術，我們前一段時間處理了一些鼻咽癌大出血。

張宏偉：做放療了？

康軍： 那肯定是放療，是放療以后的鼻咽癌的大出血，這種我們遇到好多了，需要神經介入治療。

伊志強：大概我每個月都會有一例到幾例的類似患者，都是從口腔醫院來的，他們做完了，有時候顳下窩的腫瘤，還有一些經舌也是靠近顱底的，初步做過放療。往往是頜內動脈、還有頸內動脈就破了，大出血，我們救過來好多，也有還沒來得救，就去世的。

康軍：其實鼻咽癌主要是耳鼻科的常見病，手術主要是明確診斷，然后就放療為主。南方這樣的病比較多，尤其廣東地區。因為我們醫院的耳鼻喉科是重點學科，所以他們處理這樣病人比較多，但是耳鼻喉科醫生通常不做神經介入。

康軍： 神經介入主要是咱們神經外科來做，但是包括血管搭橋，甚至用血管搭橋，把頸內動脈給跨過去，然后這邊的頸內動脈連著病變都可以切掉，不管是鼻內鏡還是開顱手術，但是大部分我們還是用介入方法都可以把這種鼻出血治愈。最近一個月，可能我們就也和鼻科合作做了兩三個這樣的手術了，用覆膜支架。現在支架相對來說比較容易，比我們搭在創傷上要小的多。如果真的不能這樣處理，那可能就需要搭橋了。那血管搭橋的技術，肯定是我們神經外科的首當其沖，因為涉及到顱內搭橋，不管是高流量搭橋，如果是頸總動脈或者頸內動脈跨過去的話，那搭橋到顱內，那就要做大腦中動脈搭橋、Fukushima搭橋等。所以我覺得如果說真的有這樣的病人，需要處理的話，那就需要多一個多學科的合作。

康軍： 鼻咽癌的治療不是我們的長項，但是出了并發癥，就得找神經外科了，這就是今天我們討論復雜顱底的話題。復雜顱底包括多種技術，神經介入技術、血管搭橋技術，而且我們現在很多手術都在雜交手術室完成，包括術前栓塞，術前先栓一下，然后切腫瘤，這種很常見。

伊志強：鼻咽癌出血的還是比較多，我們術前大概能判斷有可能會出血。放療之后再出血，我覺得有些問題要考慮。對于這些做過放療之后已經累及動脈，因為出血在頸外的分支不可怕，最可怕是頸內的。因為一旦大出血之后，未必有機會去做手術。所以對于這種高風險手術，可能要提前要做些工作，比如說我們提前要做造影，做壓頸試驗 ，看看交叉代償，如果代償很好，但還不放心，還可以做一下球囊閉塞實驗。如果球囊實驗，確實非常好的話，有這么一個基礎，將來如果真的破了，有幾個選擇。

第一個就像康軍主任說的，我們有這個技術，也有材料，血管支架提起準備好，因為這個支架在放的時候還要判斷破口。第二，要是正好在一個拐彎，而且貼壁還存在問題，嗯，如果貼壁貼不好，內漏了，可能會出血。貼完了之后我們一般拿球囊再擠一下，貼住，這是很好的。如果沒這個技術，沒這個材料，你如果提前做了很好的評估的話，那為了救命，上去趕緊閉掉，這是最靠譜的。否則可能就不給你第二次機會了。

伊志強：還有一個，腫瘤切除也好、放療也好，現在有一些覆膜支架也有提前預制的。比如說我覺得這個地方不結實了，那我提前拿一個長的覆膜支架鋪過來。那可能會延緩破裂或不破裂了。血管外科通道做頸動脈體瘤，有這做的，直接先放一個類似鋼管的東西，然后切到這，覺得是金屬，那這個地方可能就保護住了，而且也知道了，可能就不至于破了。如果真的是出血急癥做的話，其實還是一些大的中心，有經驗有條件才行。如果是不是在綜合醫院，如果沒有那成熟的血管介入，就是搞神經介入的團隊，而且還有人有準備材料，其實風險還是蠻高的。

康軍： 其實即使在大醫院也是非常兇險的，我們病房就有這樣的病人，比如明天要給做造影了，今天就出血了，而且出血很大，一看就是休克前期那種狀態，趕緊輸血和壓迫，然后再急診去做。而且多次放療以后是惡液質狀態，本身身體就很差，種病人真的是非常危險。

張宏偉：但對這個處理，我感覺略有不同，就是說一旦發生這種大出血，無論是頸內還是頸外，我感覺已經說明一個問題，就是如果是介入能解決的，肯定是小的一個破口，或者放療早期，神經介入可能會肯定是起作用。但是如果病人已經發生大出血了。

張宏偉： 往往需要綜合風險，患者巖骨段和周圍的骨質，已經完全壞死。在加上血管壁的放射性損傷。這種情況之下再用覆膜支架，我覺得可能就次要考慮了。這個時候就要先救命，但是救完命之后怎么根本解決。所以我現在處理的方式是什么，就是把周圍壞死骨質全部拿掉，然后從外邊給給新生的固定，比如用一些肌肉去做，然后必要的時候，再從里邊輔助。所以我感覺，對于這種嚴重伴有骨質壞死的出血，是否就是以外邊的為主，介入作為一個評估的手段？因為彈簧圈和覆膜支架，還比較貴，最終可能還沒有解決根本問題，有沒有這個問題存在？

康軍： 張宏偉院長說太對了，就是要先止住血，先救命。不止住血的話，就沒有別的機會了。放療以后鼻咽部的慢性骨髓炎、黏膜都是一種放射性壞死狀態，都是破破糟糟的，所以我們如果有搭橋技術，那一定要把周圍的壞死病灶之類的清掉，否則感染也是麻煩事。這種我們也都做過。

張宏偉： 搭橋就是終極手段了，在不能斷血管的情況下。

康軍：還有一個，如果之前的實驗能閉塞，在閉塞就可以犧牲掉血管，因為頸內動脈必須得處理好，否則就出血了。

本期嘉賓簡介

張宏偉，主任醫師、教授、博士研究生導師，首都醫科大學三博腦科醫院副院長，首都醫科大學第十一臨床醫學院副院長，首都醫科大學垂體瘤臨床診療與研究中心副主任，首都醫科大學三博腦科醫院神經外科主任，首都醫科大學三博腦科醫院神經外科教研室 主任。多年來主要從事腦腫瘤的臨床治療，如聽神經瘤、腦膜瘤、三叉神經鞘瘤、脊索瘤等的手術切除、膠質瘤等中樞神經系統惡性腫瘤以手術為主的綜合治療等，特別是對以垂體瘤為主的鞍區腫瘤、松果體區腫瘤、復雜的大型顱底腫瘤的診斷及手術治療有自己獨到的經驗，其中大型聽神經瘤面神經的保留上也積累了豐富的經驗，2014年入選“中國名醫百強榜”。主持科技部、國家自然科學基金委、衛生部、北京市科委、北京市教委重點項目等課題6項;主持國家重點研發計劃關于膠質瘤的免疫治療和老年人多病共患子課題2項，在Neurosurgery、Aging-US、J mol neuroscience、 Neurological Research、Neurosurgical Review、《中華外科雜志》、《中華神經外科雜志》等中外雜志上發表專業學術論文40余篇;已培養博士、碩士研究生10余名。行業任職：中國醫師協會神經外科醫師分會微侵襲神經外科專家委員會委員、中國垂體瘤協作組專家委員會委員、中華醫學會北京分會委員、《中國微侵襲神經外科》雜志第六屆編輯委員會 編委、《中華外科雜志》第十二屆、十三屆編輯委員會 通訊編委、《臨床神經外科雜志》 編委《中國腦科疾病與康復》雜志第一屆編輯委員會 編委。


康軍 教授，首都醫科大學附屬北京同仁醫院神經外科 主任, 主任醫師，碩士研究生導師，醫學博士，博士后。專業領域：從事神經外科專業30年，治療各類神經外科疾病，尤其內鏡和顯微鏡處理顱底外科病變，復雜顱面創傷、腦脊液漏、各類顱神經尤其是視神經相關疾病、顱內腫瘤、功能神經外科疾病、腦血管病和脊柱神經外科疾病。在復雜顱底溝通性病變，鞍區腫瘤，復雜顱面創傷，視神經損傷，復雜腦脊液漏等疾病的診療上具有豐富的經驗和較高的水平。學術及社會兼職：世界華人神經外科學會委員、中國醫師協會神經內鏡專業委員會委員、中國醫藥教育協會神經外科專業委員會常務委員、中華醫學會神經外科分會微侵襲與內鏡學組委員、中華醫學會北京市神經外科分會常委及神經內鏡學組副組長、中國醫師協會北京市神經外科分會常委及常務理事、中國垂體瘤協作組委員, 中國醫師協會神經修復專業委員會委員及顱底神經修復學組副組長、中國醫藥教育協會內鏡與微創醫學專業委員會第一、二屆常務委員、北京市第二屆住培專業委員會外科學組委員、中國人體健康科技促進會臨床神經科學技術轉化專業委員會常務委員、國家發改委醫療器械中心評審專家、北京轉化醫學學會理事、北京市自然科學基金評審專家、《中國醫藥》、《現代神經外科雜志》編委、《中華醫學雜志》特邀審稿專家等。學術成績：以第一作者及通訊作者發表文章40余篇，SCI收錄15篇，參編、主譯及副主譯著作多部，主持北京市科委，北京市自然基金，首發基金課題各一項。


伊志強，醫學博士，主任醫師，北京大學第一醫院神經外科主任。從事神經外科工作20余年，擅長神經外科各類疾病的診治，在顱內外溝通腫瘤的診治方面有豐富經驗。參加及主持國自然、教育部、十一五、十二五等科研課題多項。在國內外核心期刊發表論文80余篇，其中SCI收錄20余篇。主譯、參譯及參編神經外科專著10余部。2010年被評為北京大學抗震救災優秀共產黨員。2019年獲教育部高等學校科學研究優秀成果獎科學技術進步獎二等獎。2021年獲王忠誠中國神經外科醫師青年醫師獎。受聘為備戰2024巴黎奧運會醫療專家。目前擔任中國醫師協會神經外科分會青年委員，中華醫學會醫療鑒定專家，中華醫學會運動醫療分會醫務監督學組委員，北京醫學會神經外科分會青年委員及顱底學組委員，北京醫師協會神經介入專科醫師分會常務理事，北京大學醫學部神經外科學系青年委員會主任委員，北京慢性病防治及健康教育研究會神經外科分會副主任委員，中國醫師協會神經修復專業委員會聽覺修復學組副主任委員，歐美同學會顱底外科分會副秘書長，中國人體健康科技促進會神經調控與康復委員會常委，中國解剖學會神經外科分會常委。任《中國微侵襲神經外科雜志》, 《中華神經外科疾病研究雜志》，《國際神經病學神經外科學雜志》，Chinese journal of traumatology，Journal of Aging and Rehabilitation，Brain Science Advances等多家期刊編委及審稿專家。

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